Zastrzeżenia do randomizacji

W badaniach klinicznych - perspektywa metodologiczna , pisze Steven Piantadosi (rozdz. 13, s. 334):

W rozdziale 2 zwróciłem uwagę na zarzuty dotyczące randomizacji Abla i Kocha (1997) i Urbacha (1993) oraz wskazałem na wartość badania ich obaw i prawdopodobnych błędów. Odrzucają randomizację jako

1. oznacza walidację niektórych testów statystycznych,
2. podstawa wnioskowania przyczynowego,
3. ułatwienie maskowania, oraz
4. metoda równoważenia grup porównań.

Według mnie (1) - (4) są zaletami randomizacji. Dlaczego więc Abel, Koch i Urbach odrzucają randomizację na podstawie tych argumentów?

Artykuły Kocha, Abla i Urbacha nie odrzucają w skrócie randomizacji jako sposobu na osiągnięcie 1-4, a raczej twierdzą, że nie jest to wystarczające ani konieczne do spełnienia tych kryteriów. Przesłanie „do domu” brzmi: a) RCT nie musi być koniecznie wykonany, aby odpowiedzieć na każde pytanie naukowe oraz b) Wszelkie opublikowane RCT mogą nie być złotym standardem dowodu skuteczności.

Jako alternatywa dla RCT, próba otwarta (OLT) jest oczywistym wyborem, ponieważ domniemanym celem wspomnianej próby jest ocena nowej terapii, która nie jest łatwo dostępna dla populacji pacjentów. Do analizy RCT lub OLT mają zastosowanie zasady podobne do analizy badań obserwacyjnych: kontrola czynników przyczynowych, blokowanie losowości itd., Poprawiają wydajność i zmniejszają stronniczość takich badań.

oznacza walidację niektórych testów statystycznych

(czy losowi uczestnicy są „niezależni” i „identycznie rozmieszczeni” zgodnie z założeniami testu t, testu log-rank itd.?)

Zalety RCT: Klastry skorelowanych uczestników prawdopodobnie zostaną „rozbite” podczas randomizacji badań, tak że bez zanieczyszczenia struktura zależności jest podobna w zakresie przypisywania leczenia, a metody niezależnych danych i tak szacują prawidłowe błędy standardowe. Podobnie czynniki prognostyczne prawdopodobnie będą zrównoważone między badanymi grupami w momencie randomizacji.

Wady RCT: Randomizacja nie odnosi się do zanieczyszczenia: uczestnicy w wyniku ich wskazania, a nawet uczestnictwa w badaniu prawdopodobnie będą się ze sobą odnosić i w rezultacie wpłyną na uczestnictwo i wyniki. Nawet przy blokowaniu rozkład czynników prognostycznych jest niejednorodny między ramionami. Ci, którzy są leczeni wyższym ryzykiem i którzy są bardziej narażeni na ryzyko w punkcie początkowym, częściej „umierają” wcześniej, co prowadzi do zdrowego ryzyka ustalonego w przyszłych zdarzeniach (uprzedzenie osoby, która przeżyła). Może to prowadzić do przekraczania zagrożeń, co jest nieefektywne w przypadku testów rang log.

podstawa wnioskowania przyczynowego,

to oszacowany efekt taki sam, jak przypadek „przewinięcia w czasie” polegający na przypisaniu wszystkich leczonych uczestników do kontroli i odjęciu tych różnic

RCT +: przypisanie leczenia jest całkowicie losowe, nie jest mylące ze względu na wskazanie, zaślepienie (jeśli to możliwe) może zmniejszyć ryzyko odmiennego przerwania leczenia.

RCT-: Różnicowe i nieróżnicowe obserwacje z powodu ścierania przyczynią się do nierównowagi uczestników po zakończeniu badania. Badania nieślepe wprowadzają ryzyko przerwania leczenia różnicowego. Parametry badań wokół randomizacji, zaślepiania i terapii inwazyjnych koniecznie ograniczają kwalifikującą się pulę badań do mniejszej części, która zgodzi się na te parametry (uprzedzenie zdrowych uczestników).

ułatwienie maskowania:

czy w przypadku losowego przypisania leczenia można zastosować oba zabiegi w taki sposób, aby uczestnicy nie wiedzieli, do którego ramienia zostali przydzieleni losowo?

RCT +: Gdy dostępne jest odpowiednie placebo , można to zrobić. Należy zauważyć, że właściwe użycie „placebo” jest takie, że uczestnik otrzymuje standard opieki (SOC). Załóżmy na przykład, że IND podaje się we wstrzyknięciu, a SOC to pigułka. Uczestnicy kontroli otrzymują SOC w postaci (nieznakowanej) pigułki i zastrzyku soli fizjologicznej, podczas gdy uczestnicy aktywnego ramienia otrzymują zastrzyk IND i identyczną pigułkę cukrową.

RCT-: placebo może być niedostępne. Na przykład prowokacja jest monoklonalną terapią przeciwciałami przeciw wysokiemu rakowi prostaty. Podanie tego leczenia wymaga inwazyjnej procedury zwanej leukaferezą. Leukafereza jest zbyt inwazyjna i kosztowna, aby można ją było etycznie wykonać w ramieniu kontrolnym, więc uczestnicy przydzieleni do prowokacji będą wiedzieć, że otrzymują IND.

metoda równoważenia grup porównań.

czy oczekiwany rozkład „zmiennych towarzyszących” w próbie analitycznej jest równy rozkładowi między uczestnikami leczonymi IND i kontrolnymi?

RCT +: w momencie randomizacji odnotowano równowagę 50/50 próbek w grupie badanej i kontrolnej, a także oczekiwaną równowagę probabilistyczną możliwych czynników prognostycznych. Ponowna randomizacja jest możliwa w przypadku projektów wprowadzania partii, chociaż obecnie są one znacznie mniej rozpowszechnione.

RCT-: skuteczny projekt nadal wymaga kontroli czynników prognostycznych, optymalny projekt w obecności efektu leczenia nie jest równowagą 50/50 dla większości analiz, ścierania i nierównej wielkości skupienia ze względu na stratę do obserwacji zwykle oznacza, że ​​zrównoważony projekt nie jest gwarantowane. Randomizacja nie gwarantuje równowagi czynników prognostycznych.